摘 要：基于支持联盟框架理论，对我国临床医学专业认证制度的相关联盟及其信仰系统进行解析，进而解读临床医学专业认证制度的发展历程，并阐释其制度变迁逻辑。研究发现，我国临床医学专业认证制度受外部政策干预以及各支持联盟政策取向学习的影响，经历临床医学专业认证制度的引入、确立与发展、巩固与完善三个阶段。我国临床医学专业认证制度发展是政府联盟、学术联盟和高校联盟三者互动与合力推动的结果，其中学术权威向政府权威演变贯穿临床医学专业认证制度发展历程；支持联盟政策学习和认知水平的提升促进了临床医学专业认证制度的确立和发展。
关键词：临床医学；认证制度；制度变迁；支持联盟
一、问题的提出
质量被视为医学教育的“生命线”，21世纪以来，世界各国普遍更加重视医学教育质量。通过由指定专门机构采用明确标准和程序对医学教育机构进行审核与评价的医学教育认证，成为保障医学教育质量的重要途径之一，以达到最终改善医疗服务质量的目的。据国际医学教育研究促进基金会（Foundation for Advancement of International Medical Education and Research，FAIMER）最新统计，全球共有127个国家和地区建立医学教育认证机构及制度并实施医学专业认证。2000年，我国开始在临床医学专业率先引入国际医学教育标准和专业认证。2020年6月，教育部临床医学专业认证工作委员会（以下简称“工作委员会”）以“无条件通过”的成绩正式获得世界医学教育联合会（World Federation for Medical Education，WFME）医学教育认证机构的认定。20余年来，我国医学教育专业认证制度从无到有，从试点认证到全面推开，从移植模仿走向创新完善。
对我国临床医学专业认证制度的发展历程进行回顾与审思，探讨专业认证制度变迁的内在机制具有重要意义。目前，仅有少量研究聚焦临床医学专业认证制度建立与认证工作推进的梳理。一方面描述所在学校接受医学专业认证的过程与经验，分析学校面临的困境，探索可行性对策。另一方面，有学者从临床医学专业认证概念引入，到本科医学教育标准制定与修订、认证制度建立和认证工作推进等，分析我国临床医学专业认证制度的建立过程；也有学者总结专业认证给医学教育带来的包括教学观念改变、人才培养目标调整等在内的8大变革；还有研究分析专业认证制度存在的问题并提出展望。总体来说，尚没有研究基于专业认证制度发展阶段深入探究制度建立背后的内在逻辑。本研究将对我国临床医学专业认证制度变迁历程进行系统梳理，探讨专业认证制度建立的阶段划分和内在机制，为建立具有中国特色的医学教育专业认证制度体系奠定基础。主要聚焦以下研究问题：①我国临床医学专业认证制度是如何引入、确立并发展的？②我国临床医学专业认证制度发展过程中产生了哪些联盟？这些联盟之间是如何互动并推动制度移植与变迁的？③在我国临床医学专业认证制度的发展过程中，制度变迁的内在机制是什么？
二、理论基础
支持联盟框架（Advocacy Coalition Framework，ACF）是由美国公共政策研究学者保罗·A·萨巴蒂尔和简金斯·史密斯于20世纪80年代提出的政策变迁过程研究理论，也有译为倡导联盟框架、倡议联盟框架。支持联盟框架将政策分析理论进步主义模型、利益组织竞争模型以及意识形态冲突模型进行了有机整合，是一种关于政策创新和政策变迁的理论框架和分析范式，其中，联盟间的竞争与互动反映了政策变迁的内在逻辑机理，是政策分析的新视角。支持联盟框架目前已发展到第四个版本。（见图1）
支持联盟框架中政策分析集中在政策子系统内，子系统内成员由于不同政策信仰而形成较稳固联盟。子系统通常由在决策过程中发挥关键作用的利益集团等行为主体构成，通过主体在政策领域十年甚至更长时间内的有规律互动以影响政策的形成和执行。因此，运用支持联盟框架分析政策变迁通常会涉及多个对政策秉持不完全一致的立场的联盟，各联盟有不同的核心信仰。近年来，在高等教育研究领域，我国学者也开始运用支持联盟框架分析高等教育制度，从深层核心信仰、政策核心信仰和表层信仰三个层面分析支持联盟及其信念体系，并且分析制度化过程中的政策取向以及子系统外部事件的影响。在临床医学专业认证制度发展历程中，有三个联盟发挥重要作用，分别是政府联盟、学术联盟和高校联盟，三者间的互动影响认证制度的引入、发展与完善。
三、我国临床医学专业认证制度的发展阶段
（一）认证制度引入期
2000年，时任西太平洋地区医学教育协会主席、WFME常务理事的北京大学副校长程伯基，受邀参加澳大利亚医学院校认证的院校长会议，首次接触国际标准并将其带回国内。2002年举办“医学教育标准国际研讨会”正式引入医学教育国际标准，会后受教育部委托组建“中国医学教育质量保证体系研究课题组”（以下简称“课题组”）。课题组参照WFME《本科医学教育质量改进全球标准》、WHO西太平洋地区《本科医学教育质量保障指南》和美国纽约中华医学基金会所属的国际医学教育组织（IIME）《全球医学教育的基本要求》，初步拟定本科医学教育相关认证标准。2006年5月，由WFME推荐的国外专家与国内专家共同组成认证专家组对哈尔滨医科大学进行试点认证，这是我国现代医学教育史上第一所接受专业认证的高等医学院校。2008年3月，课题组依据《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》的认证标准，对华中科技大学同济医学院进行试点认证。此阶段标志着临床医学专业认证制度从国外移植到国内，与我国医学教育制度进行调试与磨合，不仅完成用国际标准对我国临床医学专业的试点认证，还使用国内试行标准完成对国内大学的认证尝试，进一步实现认证制度的规范化和本土化。
（二）认证制度确立与发展期
2008年9月，教育部和原卫生部联合颁布《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》，并将其作为我国临床医学专业认证的依据。同年，教育部成立“教育部医学教育认证专家委员会”和“教育部临床医学专业认证工作委员会”。2009年，以我国专家为主的考察组，依据《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》对汕头大学医学院进行认证。以此为标志，中国临床医学专业认证工作正式开始，中国临床医学专业认证制度得以确立。2014年中国本科医学教育标准修订工作组成立。工作组总结2008版中国《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》的应用体会，并完成2016版《中国本科医学教育标准——临床医学专业》。2018年，《我国本科医学教育标准的修订及临床医学专业认证制度的实施和完善》项目荣获北京市高等教育教学成果奖一等奖及国家级高等教育教学成果奖一等奖。
2008年至2018年这10年是临床医学专业认证制度确立与发展期。此阶段，完成了临床医学专业认证新标准和程序的编制及完善，形成我国临床医学专业认证的制度化框架。临床医学专业认证在国内院校得到广泛开展，专业认证理念和思想得到有力推广，专业认证氛围和价值取向得到普遍认同，专业认证的效力逐渐显现。截至2018年底，工作委员会共完成86所院校临床医学专业认证的现场考察。
（三）认证制度巩固与完善期
我国临床医学专业认证工作10年发展取得诸多成效，为实现与国际接轨、建立与国际实质等效的临床医学专业认证体系奠定基础。2018年7月，教育部副部长林蕙青会见WFME主席David Gordon教授，就中国临床医学专业认证相关工作展开会谈。2018年10月，工作委员会正式启动机构认定申请工作，机构认定是我国临床医学专业认证制度发展的重要节点。工作委员会于2020年6月正式获得WFME医学教育认证机构认定，有效期10年。2020年9月，国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，明确提出“加快推进医学教育专业认证，构建医学专业全覆盖的医学教育认证体系，建立具有中国特色、国际实质等效的院校医学教育专业认证制度”。此阶段，临床医学专业认证制度在我国的移植取得进一步成效，不断总结经验及创新制度，以带来更高的效率和更好的制度绩效，临床医学专业认证制度在理念、标准、程序、结果上呈现出不断巩固与完善的特征。
四、支持联盟框架下我国临床医学专业认证制度变迁分析
（一）支持联盟及其信念体系
联盟是支持联盟框架理论的基本概念，在专业认证制度发展过程中存在三个主要联盟：①政府联盟，是指在临床医学专业认证过程中发挥政府行政管理职能的机构，主要包括教育部和国家卫生健康委（原卫生部），代表的是以行政指令半强制性或强制性推动临床医学专业认证制度发展的政府组织。②学术联盟，主要包括以教育部医学教育专家委员会、教育部临床医学专业认证工作委员会及其顾问组为主体的专业组织，他们形成的是以专业性学术力量为特征并以此发挥专业优势的联盟。③高校联盟，包括开办临床医学专业的高校，既是接受临床医学专业认证的主体，又通过自身对认证制度的学习以及与学术联盟的专业互动，推动临床医学专业认证制度在我国的确立与发展。
在认证制度引入期，推动制度移植的初级行动团体是医学教育专家，其主要利益出发点是保障和提升我国医学教育质量，促进医学教育国际化。因此，专家群体充分发挥民间力量对制度改革的原始推动力，这正契合了国家对医学教育质量日益重视以及希冀通过专业认证提升中国医学教育国际竞争力的需求，为其从外部监督医学教育质量提供重要抓手与着力点。教育部领导的直接参与和指导使政府在制度引入阶段发挥重要推动作用，借助政府的强大推动力，源自民间的初始改革得到迅速拓展。同时，在此期间以两所试点认证高校为主的高校联盟，为临床医学专业认证制度成功移植到我国提供认证标准和程序的适用性检验，是制度顺利移植的又一重要推动力。学术联盟、政府联盟和高校联盟在认证制度深层核心信仰方面，即通过专业认证保障医学教育质量的价值取向上是一致的；在政策核心信仰方面，即通过专业认证的“诊断”功能促进高校专业建设与发展的基本政策立场也基本一致。
如何保障医学教育质量是三个联盟在深层核心信念上共同关注的焦点，也是临床医学专业认证制度子系统建立的首要出发点。在认证制度确立与发展期，推动专业认证制度发展的初级行动团体仍是政府联盟和学术联盟。国家集权体制以及政府对高等教育重要资源的绝对掌握，形成政府在此期间进行强制性政策扩散的基础，政府作为政策制定者，明确提出对临床医学专业认证的要求，包括进一步贯彻落实高等教育改革，推进医学教育改革与发展，建立健全医学专业的三级认证体系，加强医学教育专业认证的国际交流合作，建立具有中国特色、与国际实质等效的医学教育认证制度。对于高校联盟，内部专业建设及质量保障机制建设以及外部获取学校、政府更大支持、提升专业声誉、扩大行业影响力，尽快与国际医学教育接轨的诉求，是高校积极申请参与临床医学专业认证的主要原因，并以此建立参与专业认证的信仰体系。
在认证制度巩固与完善期，政府联盟的主要利益出发点是高等教育日益成为国家改革与发展的关键力量，政府希望通过提高医学教育质量来提升本国的医学人才和医疗水平在全球的竞争力，保障医学教育服务于建设健康中国等国家重大发展战略。学术联盟推动制度巩固与完善的主要原因在于为进一步推动国际医学教育标准的本土化以适应国际医学教育发展的趋势，加快我国医学教育国际化。通过WFME机构认定，意味着通过认证的院校临床医学专业人才培养质量达到国际共识标准，认证过的医学院校毕业生才能被全球健康卫生行业所接受。此阶段，政府联盟和学术联盟基于对国际医学教育发展态势的把握及其特殊的代理身份，积极推进我国医学教育与国际接轨，使临床医学专业认证制度能够为我国医学教育发展提供更强保障。
（二）政策学习与政策变迁
制度变迁的过程不仅是拥有关键资源和制度规则的利益主体之间的斗争，也包括政策联盟内部的“政策取向的学习”，即持不同政策信仰联盟间的政策取向的调和与妥协。在我国的高等教育管理体系中，由于政府对学术组织、高校的控制力量，使得联盟间的“冲突对抗”并不明显，尽管各自所秉持的信仰系统存在着差异，但这种差异构成了双方进行政策取向学习的必要性，而不是导向分歧争论的原因。
在制度引入初期，专业认证主要由学术联盟在推进，但专家群体内部存在因理念与认识不同，对是否要移植以及如何移植医学教育认证制度产生分歧，对此，工作委员会采取组织专家参与认证标准解读、标准研讨、专家培训、院校认证等做法，“不同”声音也日渐式微。早期政府联盟并未对认证实际过程过多介入，也未发布强制性行政指令。因此，临床医学专业认证制度在政策扩散中最明显的阻力体现在缺乏政府介入而形成的强大行政影响力，学术联盟作为民间力量代表，直接推动认证的权威性和公信力不足。两所试点院校在试点认证中基于自身的信仰系统，审视专业认证的价值目标，并自觉对照认证标准完善自身人才培养理念与模式，其根本信仰与政府、学术团体的趋同是其产生政策取向学习的内在动力。两所学校通过试点认证全过程深入理解认证理念以及标准内涵，促使后续参与认证的院校能够通过正式或非正式交流相互学习、模仿和借鉴，建立关于认证的基本观念，这是影响后期制度确立与扩散的重要因素。
在制度发展中后期，政府联盟意识到医学教育认证制度的重要性，开始成为“一只看得见的手”，逐渐由次级行动团体中的辅助推动角色转变为领导角色。通过政府“背书”，包括政策文件发布以及直接领导，尤其在2012年提出将于2020年完成首轮所有临床医学专业认证工作，并出席院校培训、专家交流和秘书培训，发表重要讲话等，为前期已经形成的认证决策提供合法性论证和支持。高校联盟最初并未充分认识到认证对于自身发展以及外部资源获取上的作用，缺乏参与认证的自觉性和主动性。随着政府以政策、文件等行政命令释放质量评价导向为高校采纳政策提供合法性保障，高校希望通过政府主导的专业认证获取教育资源的最大化。阿兰·斯密德指出，制度均衡的实现过程是一个纷繁复杂的博弈过程，制度变迁的成本与收益之比对于行为主体推动制度变迁的进程发挥关键作用。在制度成本上，高校申请并参与临床医学专业认证，需要动员全校各相关部门大量的人力、物力资源，付出巨大的经济成本、协调成本等；但在制度收益上，随着政府相继出台相关激励政策与管理举措，如把通过临床医学专业认证作为获批国家级一流本科课程或者国家一流专业等的重要依据；通过教育部认证并在有效期内的专业免于评估考察，高校也因此获得显性可见的制度收益。
（三）外部事件的影响
我国临床医学专业认证制度变迁在微观层面主要得益于认证制度系统内部联盟之间关于政策取向的互动与学习，在宏观层面则主要受外部重要事件的影响。目前，医学教育认证已成为全球众多国家高等医学教育的关注重点和优先事项，其认证目标或价值取向也在不断精进，已不再仅仅关注学生成绩，而转向质量持续改进，从单一的质量保证目标转向平衡质量保证与质量改进的目标，使质量改进成为认证过程的驱动力。国际高等教育质量评价导向在理念和模式上更加强调通过外部质量评价，推动学校内部质量监控与保障体系的构建与完善，从而形成持续改进的质量文化。还有学者分析临床医学专业认证国际化趋势的原因，认为医学认证国际化的主要缘由是全球新兴医学院校需要质量保障以及卫生人力资源配置走向全球化。因此，建立专业认证制度已成为国际医学教育外部质量保障体系的通行做法和重要内容，这是世界医学教育改革发展的大方向、大趋势。
1998年，WFME作为WHO资助国际医学教育三大组织之一，成立第一个本科生医学教育标准制定项目组，分别围绕本科医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育/继续职业发展制订教育标准。2001年6月，WFME通过并发布《本科医学教育质量改进全球标准》，最终于2003年正式颁布《世界医学教育联合会本科医学教育质量改进全球标准》，该标准对建立推动全球医学教育认证体系，保障全球不同国家和地区医学教育质量产生积极影响。WFME分别于2012年、2015年、2020年进行修订和更新。这个标准目前已被很多国家采纳，已基本形成对全球医学教育认证的框架。在上述背景下，加入国际医学专业认证标准体系、建立与国际标准实质等效的专业认证制度，是我国医学教育国际化转型的重要路径，也是实现我国医学教育全球化战略和卫生保健人员全球流动的必然选择。
五、临床医学专业认证制度发展的内在机制
临床医学专业认证制度的发展历程是政府联盟、学术联盟和高校联盟三者互动与合力推动的结果，是一种移植的制度结构与制度安排逐步扩散并被接纳的过程，在这一过程中，权威演变、政策学习和认知提升是认证制度合法性逻辑得以建立的重要因素。
（一）政府联盟、学术联盟和高校联盟三者合力推动制度发展
随外部环境变化及重要事件的发生以及专业认证制度本身制度循环的要求，相关行动者，包括以教育部和卫健委为主导的政府联盟、认证工作委员会和专家群体为主的学术联盟、认证院校组成的高校联盟，共同制定和完善临床医学专业认证标准和程序等。我国临床医学专业认证制度的引入与确立，并非完全移植，而是在移植基础上各相关利益方共同参与建构的过程。早期学术联盟全力推动制度的引入与建立，但其权威性和公信力不足以对高校产生持续影响。此时，政府联盟通过发布强制性政策文件等行政管理手段对进一步推动认证制度发展发挥了关键作用。同时，院校在专业认证过程中，随着认知提升、知识和经验的扩散、观念转变、报酬递增等，其自我完善对认证制度的巩固和发展又发挥了重要作用。最终，政府、学术、高校联盟在政策子系统内实现利益相关者之间的协调一致，合力推动制度发展。
（二）学术权威向政府权威演变贯穿临床医学专业认证制度发展历程
由学术权威主导向政府权威加持的演变是专业认证制度引入、确立与发展过程中的一个显著特点，也反映了具有中国特色的临床医学专业认证制度变迁内在机制的特点。在制度引入初期，认证标准与程序的制定等基本由学术联盟主导，并说服政府联盟强力介入，但在专业认证实质性推行期间，政府联盟逐渐淡出公众视野，也未发布政府文件等行政指令。此时，学术联盟在自下而上推动专业认证过程中的公信力与权威性受到质疑，专业认证一度陷入几乎难以为继的境地，后由学术联盟不断与政府联盟互动，政府联盟与学术联盟之间又形成了较稳固的联盟，经政府背书出台专门政策文件确保专业认证制度的确立与执行，使得专业认证获得合法性，以此确立行业规范。同时，参与认证后的高校获得同行认可，扩大了学界影响，进一步推动了专业认证在更大范围内获得合法性。由此，专业认证制度完成由行业权威和学者权威为主导向政府权威加持的转变，得以推动制度的可持续发展。
（三）支持联盟的政策学习和认知提升促进了认证制度的确立和发展
认知是组织行动的逻辑起点，作为外部信息的临床医学专业认证进入我国初期，学术界对认证理念、认证流程与方式、标准内涵等均无基本认知，其后通过与国际医学教育组织的交流、研究医学教育标准、对院校进行试点认证和正式认证等不断试错，逐步对专业认证的内涵有了较深入的认知。随着政府联盟对专业认证的认知不断提升，政府也由早期的不直接参与到中后期的强制性推动，为前期已经形成的认证决策提供合法性论证和支持。最后，高校联盟基于自身的信仰系统，审视临床医学专业认证的价值目标，并自觉对照认证标准完善自身医学人才培养理念与模式，在内部采取动员会、专家讲座等多种形式宣讲认证，于外部通过正式或非正式交流相互学习、模仿和借鉴，从最初对认证的“完全不了解”到建立关于认证的基本观念积极参与认证，再到接受认证后深切感受到益处。这一政策学习与认知提升过程对专业认证制度能否可持续发展起到关键作用，也是影响制度后期确立、被接纳与扩散的重要因素之一。
【信息来源：中国高教研究】