文献推荐 | 发达国家纵向整合临床实习模式的发展及其对我国医学教育的启示

【摘要】

临床实习是医学生将理论知识转化为临床能力和深入临床环境学习的重要途径。纵向整合临床实习模式目前是一种创新性的临床教学方法和理念，它将连续性作为教学原则，很好地解决了原有临床实习中缺乏医疗连续性、课程连续性和教学指导连续性的问题，越来越多的医学院应用此种模式进行临床教学改革。本文对该实习模式的核心内涵、意义和哈佛剑桥模式及其发展与衍变进行阐述，并结合中国医学教育的实际需求进行分析，认为纵向整合临床实习模式可以提高我国临床医生培养质量，促进基层医疗人才队伍建设，增强住院医师规范化培训效果，有助于我国医学教育改革发展。

【关键词】

临床医学教育；教育连续性；纵向整合临床实习模式；中国；启示

文献引用：李鸿鹤，David A Hirs Tara A Singh，Yamini Saravanan，Rachel Hathaway，Bianca Shagrin，Elizabeth Gaufberg，Arundhati Ghosh，刘君，李扬龄，闻德亮.发达国家纵向整合临床实习模式的发展及其对我国医学教育的启示[J].中华医学教育杂志，2020（40）9：748-752.D0I: 10.3760/cma.j.cn115259-20190910-00742.

作者简介：李鸿鹤，中国医科大学国际医学教育研究院，沈阳 110122；David A Hirsh、Tara A Singh、Yamini Saravanan、Rachel Hathaway、Bianca Shagrin、Elizabeth Gaufberg、Arundhati Ghosh、刘君、李扬龄，哈佛大学医学院剑桥健康联盟，马萨诸塞州剑桥市 02139；闻德亮，中国医科大学，沈阳 110122。李鸿鹤和David A Hirsh对本文有同等贡献。

通信作者：闻德亮，

Email：dlwen@cum.edu.cn，电话：024-31939011

临床实习是医学生将理论知识转化为临床能力的重要途径，而科室轮转实习的教学模式作为临床实习的通用模式，始终未取得具有变革意义的进展。随着医学模式的转变，这种传统的科室轮转实习(traditional block rotations, TBR)模式难以适应目前及未来的医疗需求[1-2]，不符合医疗和教育连续性的重要规律[3]。因此，各国医学教育工作者开始探索全新的临床实习模式，其中最受瞩目的是纵向整合临床实习(longitudinal integrated clerkship, LIC）模式。LIC模式起始于1971年，美国哈佛大学医学院和剑桥健康联盟2007年在共同举办的首届LIC联盟会议上明确了LIC模式的定义和内涵[4-5]。目前，LIC模式已经在10余个国家和地区得到应用，在美国、加拿大、澳大利亚3国医学院校中其覆盖率已经超过50%[1,5]。该模式在解决临床医学教育、患者安全和卫生人力资源3个方面的问题上具有巨大的潜力，因此，对于我国的“健康中国2030”和“新医科”建设的实现具有非常重要的参考价值。本文将就LIC模式的定义、主旨、特色、哈佛剑桥模式和全球发展进行阐述，并探讨其对我国医学教育改革的启示。

1纵向整合临床实习模式的核心涵义和意义

LIC模式的核心涵义由以下3个元素构成：①医学生能够全方位参与患者的医疗过程并进行长期随访；②医学生能够与临床带教教师建立长期稳定的教学关系；③通过多个临床科室同时进行的临床实习，医学生能够获得相应的胜任力和跨专业临床能力[1]。LIC模式以医学教育的连续性为基础，并基于实证研究驱动的学习理论[1-2]，顺应了全球性教育改革的趋势，它通过教育学理论创造性地将医学教育从传统的模式转化为以胜任力驱动的医学教育模式[6]。LIC模式致力于促进以社区为中心、患者为中心和学生为中心的医学教育，提升医学生的医学人文和医师职业精神水平[1-2]。

LIC模式主要从以下3个方面解决了当下的教育需求，这也正是LIC模式的真正意义所在。

①将教学设计与现代医疗卫生需求相结合。随着慢性疾病患者的急剧增加，以及各国医疗财政政策的不断变化，出现了全球范围内的患者住院时间缩短、门诊量增加的趋势。在此背景下，TBR模式下的学生很少有机会与患者及其家属建立长期医疗关系，缺乏目睹疾病症状、疾病过程或结果、参与疾病预防或长期管理患者的机会，难以了解医疗诊断和治疗的远期结果。从培养方面来讲，TBR模式中临时性的教学关系会让医学生错失全面深入学习诊断思维、诊疗决策或者临床技能的机会。而不断转换的临床实习科室则迫使医学生花费更多的精力适应新的实习环境和团队，而且无法得到全面完整的评价结果[7]，这些都大幅提高了学生的认知负担，甚至对他们的学习过程，心理健康水平[8]和职业身份的形成造成不良影响[9]。而LIC模式使医学生全方位参与患者的诊疗和随访过程，并与临床教师形成长期稳定的教学关系，很好地解决了以上问题，也更加符合现代医疗和教学的需求。

②减少负面的隐性课程对医学生职业精神的影响。隐性课程一般是是指正式课程内容之外的、对学习者产生影响的各种因素，如学习环境、校园文化、人际关系等等[10]。大量研究结果表明，真实临床环境中的某些负面因素会对学生产生不良影响，学生的同理心和以患者为中心的职业精神水平均呈现下降趋势。而LIC模式因为强调重建对于临床带教教师和学生都更有裨益的长期连续性的学习关系和医疗关系[12]，可以弥合正式课程和隐性课程之间的差距。有关研究结果证明，LIC模式在削弱负面隐性课程的影响方面已经取得了成功[1-2,4,10]。

③通过应用基于循证驱动的学习理论提升课程质量与临床学习体验。进入20世纪以来，涌现了大量的学习理论，如社会和认知心理学学习理论、神经生物学学习理论、普通教育理论等，这些教育理论的研究建立在建构主义理论、行为认知理论和社会学习理论的基础之上。进入21世纪，这些理论在医学教育中也得到了进一步的发展，有了更多的实证研究结果用来指导实践和改革，这些理论也成为LIC在设计之初的重要理论支撑。

2纵向整合临床实习的哈佛剑桥模式

世界各地的教育研究人员已经根据其各自不同的社会需求和文化背景，开发出不同类型的LIC模式，其中最引人关注的是哈佛大学医学院剑桥综合整合实习模式(Harvard Medical School-Cambridge Integrated Clerkship, HMS-CIC)，一般简称为哈佛剑桥模式。HMS-CIC模式创立于2004年[1]，实施至今产生了显著的教育成果，并推动了LIC模式的发展和促进了全球的LIC运动，成为全世界LIC模式参照的范本[1-2,4,13]。

在HMS-CIC项目中，目标人群是结束了第一年基础医学和临床医学知识和基本技能学习阶段的二年级医学生。在开始阶段，医学生需要参加 “病房沉浸式”的预备体验。在最初的7周时间内，学生完全沉浸在医院的临床环境中(每周1个或2个科室)，熟悉所有需要进行实习的科室环境，与各个科室临床带教教师建立联系，明确实习任务，适应医院环境和医院文化。

进入正式LIC的临床实习阶段后，一直到为期1年的整个实习阶段结束，医学生会在带教教师的指导下在每个专业科室选择数名典型患者进行长期跟踪随访学习，尤其是慢性病患者。在整个实习阶段，每名医学生将由一个带教教师团队负责实习指导，该团队由内科、外科、妇产科、儿科、精神科和神经科各1名临床医师组成。每名医学生将分别每周跟随各个科室的临床带教教师进行临床实习。具体情况详见表1。表1是以1名学生的课程表为例，其他学生的课程表会根据实际需要稍有变化，如不同的科室会根据带教教师的实际情况进行个 性化安排。“纵向患者随访”可以认为是“空白时间”即学生可以根据随访患者的情况和自身需要安排时间撰写病例、安排患者就诊、准备其他的医疗事项，这其中包括了住院期间的看护、康复和家访。

表1 哈佛大学医学院剑桥综合整合实习模式下医学生每周临床实习日程表举例

注：如果学生随访的患者是住院期间，每天17：00~18：00需要进行查房；每天18：00~23：00学生在急诊科实习

在HMS-CIC阶段，每名医学生在教师的指导下会建立自己的随访患者“队列”。每个核心科室的教师将学生与患者联系起来，让学生在其指导下提供诊疗活动和随访。建立起的随访患者“队列”要足够广泛涵盖主要临床表现和疾病，并满足医学院教学要求。该实习项目要求学生的患者“队列”应包括各个临床科室的患者。学生使用电子学生档案记录并报告他们所跟进的患者情况。通过这些机制确保学生在内科、外科和急诊科等所有核心临床学科病房工作以及门诊工作中具有足够的实践经验。

在实习结束时，临床带教教师已经指导这些学生1整年的时间。教师将结合他们观察到的学生的临床实习表现结果和每个学生的电子档案来为学生提供最终的评估和反馈。因此，LIC模型的教育连续性(患者护理的连续性、课程的连续性和教学指导的连续性)就成为促进学生学习、教师教学以及形成性和总结性评价的关键力量[3]。

3纵向整合临床实习模式的发展与衍变

LIC模式已经在全球得到了迅速推广。截至2018年，在美国、加拿大和澳大利亚已经有超过半数的医学院校应用了LIC模式或者LIC的类似模式。同时，LIC模式也成功应用到了住院医师的培养中[4]。有关研究者对现有的LIC模式发展和衍变出来的临床实习项目进行了分类，分别为合并式临床实习模式(amalgamative clerkship)，混合式LIC模式(blended LIC）和综合式 LIC模式(comprehensive LIC)[5]。

合并式实习模式严格意义上不能够称为LIC模式，因为这种实习模式只整合了个别核心临床学科，并且没有满足持续1个学年的时间长度；

混合式LIC模式中，纵向整合的实习覆盖了绝大多数的主要学科，但是在实习长度上难以保证整个学年；

而综合式LIC模式除了整合了更加全面的核心临床学科，而且贯穿于医学生临床实习的整个学年(通常保证在32周以上)，该模式通常认为是最好地执行了LIC模式中的核心目标和主旨[5]。上文中介绍的HMS-CIC模式就是综合式LIC的典型代表。

4纵向整合临床实习模式对我国医学教育的启示

4.1 提高临床医生培养质量，助力卓越医生培养

在我国卓越医生教育培养2.0计划中，指出要进一步加强以医学职业道德、职业态度和职业价值观为基本内容的职业素质教育。该培养计划强调深化医教协同，推进胜任力为导向的教育教学改革，优化全生命周期、健康、健康促进和疾病方面的学生职业能力培养[15]。目前，LIC模式相关研究结果显示，该模式所强调的教育的连续性原则与我国卓越医生培养计划的目标相一致。有关研究结果显示，LIC模式下的医学生在知识、临床技能和医师职业精神方面的表现均优于传统临床轮转模式下的学生，尤其是在长远的学习效果中有更加良好的表现[1-2，13]。在LIC模式下，医学生也更加热衷和擅长从系统的角度思考推动医疗系统的发展[13,16]。因此，LIC模式的借鉴和引入能够有助于实现医生素质教育和专业教育的有机结合，提高临床医生培养质量，助力于卓越医生培养计划的早日实现。

4.2 促进基层医疗人力资源建设，助力“健康中国2030”

1978年改革开放以来，我国医疗卫生服务体系建设取得重大进展，但健康领域基本公共服务均等化的挑战依然存在。为了实现“健康中国2030”的目标和愿景，政府正在积极努力解决这些差距，为人民群众提供全面均等的卫生服务和医疗保障[17]。

由于资源相对匮乏，偏远地区的医学教育改革往往面临着种种困和更加复杂的局面。而有关研究结果显示，LIC模式不仅在哈佛大学等临床科研中心教学改革中取得了巨大成功[1-2]，由于其在解决医疗人力资源方面的优势，在偏远地区的教学改革实践中同样广受欢迎[1-2,18]。因此，LIC模式具有从医学教育方面解决医疗卫生公平普惠，进而缩小城乡地区健康水平差异的巨大潜力。根据已有经验，通过教育手段能够从以下2个方面最有效地支持农村和偏远地区的医疗人力资源的建设：①学校选择和支持对来自农村地区的学生进行培养，这样的医学生有更强的回到家乡投身医疗事业的意愿；②有效增加医学生基层学习经历，进而提升医学生基层就业意愿。

因此，在教育干预方法中，LIC模式促进低收入地区医疗人力资源建设方面具有独特优势[1-2,19]。例如，可以在LIC模式中加入基层实习模块，以增加医学生在基层或农村地区实习的经历，促进医学生在农村地区工作的意愿，还可以为基层临床医生带来工作上的帮助，成为当地医疗人力资源的辅助力量。因此，在我国医疗保健体系的背景下，LIC模式可能通过为医学生提供更多基层医疗经历，从而有益于解决医学教育和医疗服务中的医疗保健公平问题。

4.3 保证医学教育连续新，助力住院医师规范化培训

住院医师规范化培训(简称住培)制度在全国的推行具有非常重要的现实意义。建立全国统一的住院医师培训标准，实现全国不同地区、不同级别的医院住院医师的标准化是推动医疗服务均等化的重要手段[20]。近年来，全国各个教学医院不断探索、改进住培教学模式和方法，并且取得了巨大进展。但是，我国的住培也是以TBR模式为基础的，住院医师要在不同科室轮转3年，这与本科阶段的临床实习一样，不符合临床医学教育的规律，阻碍了纵向临床实践的发展和学习环境的连续性。有关研究结果显示，教师与住培医师保持长期的教学关系有利于提高住院医师的培训质量[22]。在国际上，一些教学机构已经将LIC模型应用于住培工作中[14,22]，实现了临床实践的连续性，取得了较好的培训效果。在LIC的框架下，住院医师与患者、临床带教教师和跨学科团队之间同时保持了纵向和横向的联系，帮助学员达到住院医师的胜任力标准[22]。

5结  语

医学教育的改革需要适应社会发展的需求。LIC模式在支持和解决我国当前医学教育改革的需求方面显示出巨大的潜力：坚持医学教育的自身规律，提升医学生胜任力和促进临床教学质量的提高，促进医教协同；通过学习国际经验、立足我国国情，创新政策和机制，确保以患者为中心、以人为本，最终提高医学教育和医疗服务的质量，增强医学教育和医疗公平性。因此，对LIC模式的研究和借鉴有助于优化我国医学教育改革和发展，促进“新医科”建设和“健康中国2030” 计划的早日实现。