【关键词】
新冠肺炎疫情；医学教育；医学研究；医学实践；公共卫生
文献引用：杜建，詹启敏. 后疫情时代促进我国医学发展的思考与建议．北京大学学报（医学版）. http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20200513.1524.002.html.
作者简介：杜建，北京大学健康医疗大数据国家研究院，北京 100191；詹启敏，北京大学医学部，北京 100191
通讯作者：zhanqimin@bjmu.edu.cn
当前，我国抗击新冠肺炎疫情形势持续向好，但全球疫情正处于大流行阶段，世界各国积极加强交流合作，希望通过共同努力，取得抗疫的最后胜利。新冠肺炎疫情对社会治理体系、公共应急体系、公共卫生防控体系和医疗救治体系等都是严峻的考验。各级政府部门、各个相关行业乃至每一个人都要进行深层次反思。这种反思不仅是社会成熟和前行的重要过程，也是医学人特有的职业精神。围绕新时代健康中国的国家战略和预防优先的卫生方针，我们更加深刻地认识到：战胜传染病疫情、保障生命安全、实现全民健康，核心在于医学的发展。具体而言，高素质医疗卫生人才队伍是国家最宝贵的资源，其根本在于高质量的医学教育；医学研究和高效率科研攻关为本次疫情防控提供了强力支撑，医学科技的战略地位更加凸显；医学实践中应更加强调医疗体系和预防体系的高度融合，也为促进公众更加健康的生活方式和卫生习惯提供了重要契机。本次新冠肺炎疫情对医学教育、医学研究和医学实践都带来了深刻反思。
1对医学教育的思考和建议
医学教育涉及国家多个主管部门，是一个复杂的系统工程。总体上，我国医学教育规模显著增长，医务人员学历和职称结构逐步优化，基本满足了人民群众健康保障的需要。医学教育制度改革也取得重大突破。基本确立了以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业研究生教育）为主体、“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医师培训）为补充的临床医学培养模式[1]。对标医学教育国际经验，对照实现全民健康、建设健康中国、有效应对重大传染病和生物安全风险等国家需求，结合本次新冠肺炎疫情启示，围绕“以疾病为中心的人才培养体系向以健康为中心的人才培养体系转变”的核心理念，提出我国医学教育改革的政策建议。
1.1 医学教育要兼顾相对独立性和交叉融合性
医学发展需要有相对独立性，需要有完整体系，但要处理好封闭和开放、独立和交叉的关系。医学教育独立办学模式已获得卫生系统共识，但在高校系统仍存分歧或在具体落实方面存在困难，需要平衡“双一流”建设对学术研究的重视和医学教育以培养合格医生的根本宗旨，即平衡医学研究和医疗实践两大方面。当前诸多不具备条件的综合性大学新办临床医学教育的准入问题也尚待解决。我国医学院校内的学院设置封闭性强，学院之间（临床、口腔、基础、公卫、药学等）和学科之间（解剖、组胚、生理、生化、药理等）边界明显，学科之间互动和交叉不足，不利于医学教育发展。应打破学科壁垒，倡导交叉融合，建立跨学院、跨学科、基础和临床结合、整合式的教育体系，改变目前单一的医学教育模式。加强基础和临床师资的双聘，建立整合性和跨学科师资队伍。
1.2 加快推进均质化、精英化和复合型培养进程
目前我国学制多样难以实现临床医生的均质化培养。美国、日本、英国和德国，每百万人口中拥有博士学位最多者为医学和理学[2]。我国医学博士在全国博士培养总量中仅占约6%，低于工学（37%）、理学（13%）、管理学（11%）和法学（8%）[1]。我国目前中专、大专、本科、硕士、博士对医生的培养模式不一，影响了享受医疗服务的公平化。培训基地的师资水平差异也影响临床医生的均质化培养。建议逐步取消过渡性的“3+2”培养模式，全面实现以“5+3”为主的培养体系，医学院校全面实施一本招生，实现医学生均质化培养。积极论证研讨临床医学八年制人才培养标准，增加通识教育，加强综合素质培养。探索从综合性大学非医学类专业（生命科学、理学、工学、人文社会科学）中招收优秀学生就读临床医学博士，培养多学科背景的复合型高层次医学人才。面向大健康发展需求，以岗位胜任力为导向，推进从以传统学科（解剖、组胚、生理、生化等）为中心，到以器官系统与临床问题为中心的课程体系改革；推动从“治疗为主”向“生命健康全周期预防、治疗、康养”转变的课程体系改革。围绕人口老龄化趋势和新医科建设需求，推进医工、医理、医信结合和医学人文融通发展的课程体系改革。
1.3 强调以规范化培训为核心环节并逐步与学位并轨
建议以确保规范化培训作为提高医学人才质量的核心环节，前端输入口可对院校本科教育提出高要求，后端输出口以保证新入职医师的临床能力和水平。逐步建立起以住院医师规范化培训岗位量约束院校教育招生与培养规模的人才供需平衡机制。以住院医师规范化培训和专科医师规范化培训作为职业医生的门槛，开展医生由单位人过渡为行业人或社会人的改革试点。建议逐步取消临床医学硕博士招生统考和学位论文制度，将规培与学位并轨，实现住院医师规范化培训合格后授予临床医学硕士学位，专科医师规范化培训合格后授予临床医学博士学位。热爱科学研究的临床医生，可攻读科学博士学位，成为医师科学家。
1.4 构建新型公共卫生人才和短缺人才培养体系
预防是最经济最有效的健康策略。国际上公共卫生人才培养有两大趋势，一是为应对人才短缺大力发展本科教育，二是大力发展公共卫生硕士（MPH）和其他相关学科的双学位联合教育。但目前我国医学人才培养重心和政府投入仍存在重治疗、轻预防的问题。预防医学与临床医学日渐脱节、医疗系统和疾控系统相互独立，不利于重大疫情中科研、治疗和防控的紧密结合和协同应对。国际上提出了“Public Health 3.0”模式[3]、实现整体健康的“One Health”理念[4]。我们要积极构建覆盖院校教育-毕业后教育-继续教育全链条的公共卫生人才培养体系。启动公共卫生与预防医学专业认证，推进公共卫生专业硕士和专业博士培养，开展应急防疫专业人才培养和双学位教育。加强医疗体系和疾控体系的建制性交流，加强对地方政府领导和卫生健康部门负责人进行疾病防控和应急防疫的教育培训。积极推进全科医学、儿科、精神心理、康复等学科人才培养，优化短缺学科的人才政策，提高岗位吸引力与职业认同。
2对医学研究的思考和建议
人类社会面临的重大挑战，对科技创新来说就是重大机遇。本次新冠肺炎疫情相关的医学研究对人类认识和掌握疾病本质及其传播规律，进而提出防控方案提供了重要的科学基础。医学越来越成为维护公众健康、保障国家安全的战略性领域。疫情爆发后，虽然科研战线与临床一线密切合作快速取得了成效，但对其流行规律和临床致病机制仍不清晰，快速高效诊断、临床救治、药物和疫苗研发能力都需要加强。
2.1 医学科技在健康维护中的战略地位将更加凸显
医学科技的发展直接关乎大众的生命和健康，关乎健康产业发展，也关乎国家安全和社会稳定。习近平总书记指出，生命安全和生物安全领域的重大科技成果也是国之重器，疫病防控和公共卫生应急体系是国家战略体系的重要组成部分。要完善关键核心技术攻关的新型举国体制，加快推进人口健康、生物安全等领域科研力量布局，整合生命科学、生物技术、医药卫生、医疗设备等领域的国家重点科研体系，布局一批国家临床医学研究中心，加大卫生健康领域科技投入，加强生命科学领域的基础研究和医疗健康关键核心技术突破，加快提高疫病防控和公共卫生领域战略科技力量和战略储备能力。要加快补齐我国高端医疗装备短板，加快关键核心技术攻关，突破技术装备瓶颈，实现高端医疗装备自主可控。
在全球主要国家，特别是美国，生命科学与医学领域投入占美国联邦政府研发经费总量盘子的一半，相当于其他所有领域的总和。根据《日本科学与技术指标》最新数据，美欧等科技创新强国的生命科学和临床医学在国家知识产出体系中的份额约为50%~60%，处于稳定发展态势；我国目前这一比例仅约30%，尚有较大差距，但处于快速增长态势[5]。尽管我国发表科技论文数量已开始超过美国，但多为工程科技领域论文。我国在生命科学与医学领域的论文数仍低于欧盟和美国，从规模上美国是我国的2倍，欧盟是我国的2.5倍[6]。根据国际经验，从实验室基础研究到形成重大创新产品之间的转化时滞约为15~20年，而知识积累是关键核心技术与重大创新产品的基础，知识积累不足，会影响到未来与人民健康密切相关的技术和产品的保障。医学科技创新水平已成为世界科技强国的重要标志，建议我国实施医学科技优先战略，逐步将医学人才培养和医学科技创新作为我国高等教育和科技创新的优先和重点领域。
2.2 针对未来可能发生的重大疫情设立“预防性研究”的科研机制
通过医学研究资助、论文发表等数据分析表明，冠状病毒研究活跃度随疫情暴发呈波动性，相关的知识储备和研究力量不足，尤其是针对冠状病毒的研究未能持续下来，未形成核心的、专门的研究团队，是导致至今针对冠状病毒感染没有专门药物和疫苗的原因之一[7]。据 Nature 统计，自新冠病毒的基因序列于2020年1月11日公布以来，截至2020年4月8日，全球共有78个候选疫苗正在研发，73个目前处于临床前阶段，只有5个已进入临床试验阶段[8]。2003-2020年的17年来，全球爆发了3种冠状病毒感染，即非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）和新冠病毒肺炎（COVID-19）。尽管当前各国政府加大了研究投入、组织了研发专项、科研人员也纷纷投入研究，但是随着疫情得到控制，人们关于冠状病毒感染的担忧往往就会逐渐消退，资金资助也会倾向于减少，进入科学研究与论文发表的低谷期。本次新冠肺炎疫情提示，需要针对这类人间传染的病原体开展预防性研究、持续性研究，即针对未来极有可能发生且影响力破坏力巨大的重要小概率疫情事件，开展“未雨绸缪”的研究。这对于我国的基金资助机制和科技研发布局有重要启示。
2.3 加强公共卫生与应急医学研究体系建设，探索国家实验室、创新研究基地等国家战略科技力量建设
鉴于公共卫生与应急医学研究具有典型的国家需求导向，建议对现有的研究机构进行梳理，加强体系性投入，摆脱散点式、孤岛式发展。聚焦重大传染病防治和公共卫生应急能力，围绕冠状病毒、流感、禽流感、猪流感、细菌微生物感染等人间传染性疾病，综合多学科力量，重点在疾病发生发展的机制、快速精准检测技术、高效价抗体和新型快速疫苗的开发、小分子临床药物等领域展开科研攻关。国家实验室或创新研究基地应国家战略需求而建立，随国家需求变化而演变，体现国家意志，承担国家任务，是国家创新体系核心力量，起学术界-产业界桥接功能。建议根据我国健康保障、国家安全、生物技术发展战略需求，在重大传染病和生物安全风险领域，论证建成高标准、高水平的国家实验室，开展现有机构无法开展的以跨学科、跨领域、交叉协同为特色的重大科技攻关，定位于重新塑造国家战略科技力量，而不是现有机构或人员的简单组合。完善新发突发传染病研究防控体系，力争在将来应对重大突发疫情时发挥基础性、关键性作用，为维护国家生物安全和重大公共安全提供战略科技力量和战略储备能力。
3对医学实践的思考和建议
当前，以武汉为主战场的全国本土疫情传播基本阻断，但全球新冠肺炎大流行呈加速传播趋势。未来很长一段时间，全球医疗卫生系统可能会保持超负荷运转。
3.1 通过本次疫情凝聚社会共识，医务人员是国家最宝贵的资源
中国自古以来便有“大医精诚”的理念，医者既有精湛的医术，又有高尚的品德。在坚决打赢新冠肺炎疫情防控总体战阻击战中，数万医务工作者闻召而动，勇往直前，成为“最美逆行者”，在抗疫一线书写着可歌可泣的英勇故事。方舱医院中高度信任、互相配合的医患关系，受到舆论的广泛赞誉。毫无疑问，在这场没有硝烟的战斗中，我国的医务工作者已经提交了一份出色的答卷，当属新时代最可爱最可敬的人。通过本次疫情，已凝聚共识，医务人员是国家最宝贵的资源，是守卫我们生命安全和健康的卫士，应形成全社会尊医重卫、崇尚医疗健康行业、共建健康中国的良好氛围。这为我国营造更加和谐的医患关系、改善医务人员执业环境和提供更高质量的医学教育也提供了重要契机。
3.2 加强公共卫生与疾控体系经费和人力投入，促进临床体系和预防体系融合
根据《中国卫生健康统计年鉴2019》及相关历年数据[9]，从机构、人员和经费来看，公共卫生与疾控体系在我国卫生健康领域的相对地位出现下降（图1）。疾控中心数量和其中的卫生人员数量出现了双下滑。2003-2018 年，我国卫生人员总数和执业医师总数均增长近1 倍，但疾控中心卫生人员数减少10%；疾控中心机构数量从3584家下降至3443家。我国各类别执业（助理）医师队伍中，公共卫生类别只有11.4万人，仅占3.2%，远小于口腔医师（21.7万）、中医医师（57.5万）和临床医师（270万）。根据国家卫健委卫生健康委员会卫生发展研究中心的数据[10-11]，我国卫生总费用中，公共卫生机构费用所占比重也持续下滑，从2000年的5%增长到2007年的近9%，后逐年下滑，2017年下降至5.8%。需要出台举措，加强公共卫生与疾控体系的经费和人力投入。
图1：我国疾病预防控制中心机构、人员和机构卫生费用变化
在此次疫情发生早期，临床医生从个案诊治中已经隐约感觉到问题的严重性及人传人的可能性，但没有一支专业高效的公共卫生队伍能够及时在第一时间深入现场，进行细致、缜密的流行病学调查和及时确诊问题[12]。因此，需要促进临床体系和预防体系高度融合。建议在临床医生教育培养过程中强化疾病预防控制教育，并加强临床医院的防疫体系建设，改变只监测院内感染的现状，进一步明确其职责范围，使其在疾控与传染病申报机制中起到最灵敏的“感应器”和“吹哨者”作用，成为“临床医疗-疾病防控”协同合作的纽带。一旦出现突发传染病或者突发公共卫生事件，医院第一时间感知，相关的防疫科室可快速汇总分析传递信息，启动申报应对机制。临床医生具备早期发现传染病个案的能力，及早上报疾控部门并积极参与控制疫情，可避免之后多米诺骨牌式的社会经济巨大损失。早期发现慢性病征兆，及早告知患者并控制进展，可避免后期连锁反应式的个体损失[13]。国外主要通过住院医师规范化培训之前的一年公共卫生硕士（MPH）教育，培养身处人群接触第一线的临床医生具备相应的公共卫生知识和处理能力。建议我国可参考探索推动临床医生的 MPH 教育，在医学实践中，从思想上重视并具体落实医疗和防疫的结合。
3.3 加强新兴生物技术、数字技术、远程医疗等与医学实践的融合
医学发展具有两个鲜明特点，一是科技创新，二是学科交叉。无论是抗生素、疫苗抗体、靶向药物的发现，还是磁共振、彩色多普勒超声、CT、加速器的临床应用，都是创新和交叉的结果。前沿科学技术的每一次突破，都推动了医学的跨越发展。我们要培养学生的全球视野和创新意识、研究兴趣及转化的思维，开展以临床问题、公共卫生问题、药学问题为牵引的创新研究。本次疫情启示，新型生物技术和数字技术在全民健康保障和公共卫生突发事件中发挥更大作用。本次新冠肺炎疫情背后反映的生物安全问题可能重塑医疗卫生格局，例如更加重视病原检测与溯源、生物疫苗、抗病毒创新药等生物医药技术，也对健康医疗信息化的需求更加迫切。因此，对培养人群健康相关的疾控专家、公共卫生医师、公共卫生科学家、公共健康信息学和大数据方面的人才培养和医学实践也提出了明确需求。此外，在药物和疫苗研发成功之前，社会疏远这一举措可能要持续一定的时间。我们理解所谓社交疏远，并非彼此疏远或隔离，而是在新常态下建立起彼此之间的相互信任和关怀。同时，疫情严重期间，医院门诊服务受到限制甚至关闭，远程医疗服务量大增，将成为医护人员和患者及家属之间新常态服务交流方式，这为催生包括互联网+医疗在内的医学实践新业态也提供了重要契机。建议充分发挥互联网在医疗健康领域应用的优势，在国家层面强化顶层设计、健全政策法规、制定标准规范，强化信息安全，引导、规范“互联网+”与医疗健康深度融合发展，促进互联网在优化医疗资源、提供便捷高效的就医体验等方面发挥作用。
总之，我们对后疫情时代我国医学教育、医学研究和医学实践的新需求、新趋势和改革举措提出若干思考和建议，以期为我国成功应对重大传染病与生物安全风险、保障生命安全、实现全民健康提供人才、科技和行动强力支撑保障。
【信息来源：全国医学教育发展中心 校对：郭艳玲 审核：时华伟】