编者按
当前，我国已经建立起全球最大的医学教育体系，但在医学教育理念、高水平研究和医学教育学科建设等方面滞后于医学教育实践。医学教育需要实时应对来自于不同层面的各种挑战，了解全球医学教育最新理念和把握全球医学教育研究发展状况，对于推动我国医学教育学科建设和推进医学教育事业改革与发展具有重要的意义。
全国医学教育发展中心“医学教师必读”栏目，将尝试对国际医学教育权威著作《医学教师必读——实用教学指导》（第5版）中的部分内容进行梳理与引介，与读者共同探讨与分享：如何将当前全球最新、最权威的医学教育理念与研究成果运用于医学教育实践，促进医学教育进一步卓越发展？本书具体简介详见“重磅新书|《医学教师必读——实用教学指导》第5版隆重出版！”，期待能为国内医学院校教师、临床教师、医学教育管理者及各类医学教育专业工作者们推动教育教学改革、提高教学水平提供重要参考。
本期精选
基于结果的教育
为适应患者和大众不断增长与改变的医疗保健需求，基于结果的医学教育方法被越来越多地采用；
建立基于结果或基于胜任力的教育是现今课程计划的重要特点；
“里程碑”（milestones）和可信赖的专业行为(EPAs)已越来越多地用于帮助实施基于结果的教育。
01从过程到结果的转变
基于结果的教育的理念较早以前就已经提出。McGaghie等曾在世界卫生组织刊物中提出过将基于结果的教育应用于医学教育的设想（McGahie & Lipson，1978）。在之后的数年中，政策制定者们开始认识到在20世纪末众多重要报告中出现的医疗保健系统中的不良质量和安全问题（IOM, 2001; Frenk et al., 2010）。
在过去的20年中，对一名医生的胜任力和能力的思考和讨论已有很大的改变。事实上，向基于结果的教育的转变是过去10年或20年中医学教育最有意义的发展，这比教育策略的改变[ 如基于问题的学习（problem-based learning）]、教学方法的改变（如使用新学习技术）、评价方法的改变（包括使用档案袋）都更为关键。尽管这些都非常重要，但是归根结底，它们都只是达成目标的方式，最主要的仍然是教育经历的结果——医生所获得的能力。
一名教师帮助其学生学习的最有效方法之一，就是在课程的第一天与他们讨论预期的学习结果。
医生的培养目标和与之相关的学习结果是“课程开发中的10个问题”中要回答的前两个问题（确认需求和构建学习结果）。只有将这两个问题具体化之后，我们才能考虑课程的内容、教学和学习方法、教育策略和评价学生的方法（图1）
图1 OBE中由过程向产物的转变
现在教育工作者的态度已经有了一种转变：从以过程为重心，即认为教育方法是最重要的，转向以结果为重心，即认为毕业生的能力和态度是最重要的。这就是基于结果的教育（Outcome-based education，OBE）的本质。而使用模拟器和在线学习、基于团队和跨专业课程学习，以及如OSCE和小型临床评估演练（mini-CEX）的评价方法均有其重要性，并将会在本书的其他章节中详述。但是，这些方法和技术对教育项目的作用均要以预期学习结果为导向。
02转向OBE的趋势
英国医学总会（GMC）对医学院的指南《明日医生》，也将其重点从1993年的强调整合、基于问题的学习及滥用大班授课，转变为2003年与2009年的强调在完成本科生课程时预期取得的学习结果。
“为了与当前的教育理论和研究一致，我们（英国医学总会）已采用基于结果的模型。这确定了在医学课程结束时将达到的目标和如何进行评价。”
——Rubin & Franchi-Chirstopher, 2002
在2013年和2014年的欧洲医学教育协会的会议上，有越来越多研究者和教育家就这一问题进行发表和展示，而在新加坡举行的第四届亚太医学教育会议中，OBE直接成为其主题。
美国医学院校协会（AAMC）则以2014年施行的住院医师核心可信赖的专业行为（CEPAERs）倡议（Englander，2014）更进一步推行基于结果的医学教育。美国的住院医师培训项目主任们感到十分失望，因为许多医学院毕业生并没有为住院医师项目做好充分准备。这一方案在一定程度上是对这种状况的回应。
由加拿大皇家医师学院发布的加拿大对医学专家的教育定位（CanMEDS）的推荐意见，以及美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）的胜任力领域确定了毕业后教育的预期学习结果。最后，欧洲医学教育学会（AMEE）和国际胜任力导向医学教育（International Competency-based Medical Education，ICBME）组织在2016年举办了一次国际峰会，以了解目前就基于胜任力的医学教育和OBE的发展和创新情况。
最终，数目众多的“里程碑”（milestones）和可信赖的专业行为正是OBE从其原则和理念向普遍执行转变的信号。
“教育一定要基于所服务人群的健康需求…...基于胜任力的教育则是为医生们更好地准备其实践的一种方法，而这一实践则是以毕业结果能力的导向以及围绕社会和患者需求所要求的胜任力所展开的。”
——Carraccio et al., 2015
03 为什么要向OBE转变？
OBE并不是缺乏教育基础的一时狂热。尽管对这一方法也有过反对的声音，但OBE目前位于教育思想的中心位置是有充分理由的。以下是采用OBE的理由。
1. 关注医疗保健的质量和胜任力被忽略的领域
已有来自世界卫生组织（WHO）、经济合作与发展组织（OECD）和联邦基金会（CMWF）的多份报告中提到，在全世界范围内，医疗卫生服务的品质和安全间存在着持续性的差距（Mossialos et al., 2015）。在医疗保健服务中，亦出现大量不合理的偏差。
同时，在美国医学研究所（IOM）的报告及英国的不良事件中（near-miss reporting，an incident without injury to person or damage to property, avoidable incidents 常用于描述医疗事件——译者注）未导致不良结果的不当事件，均有高比例的可避免医疗过失的记录（IOM, 2001; Shaw et al., 2005）。而这就使政策制定者们关注到了医学教育事业，因为医学教育事业可以使卫生工作者更好地为21世纪的医疗实践做好准备，而这正是上述问题的解决方法之一。
对一个教育项目的预期学习结果的思考可以使人对教学内容的有效性进行反思，因而可以发现一些可能被遗漏或忽视的地方，包括临床沟通技能、临床推理、决策能力、自我评价、品质与安全提高技能、跨学科团队协作、创造性、患者安全与社会职责，而这些都是临床医生重要的能力。为了达到这个目的，我们需要明确学生毕业时应掌握的能力，并依靠课程的学习来培养他们，这一点应该得到确认（Crosson et al., 2011）。
2. 过大信息量的问题
几乎每两年，医学和医学科学的发展就会将人类原有的知识量翻倍，这明显引发了医学课程问题。尽管课程的时长几乎保持一致，但是我们所期待学生们学习的知识量却明显增多了。我们不再能对学生们说：“我并不能准确地告诉大家我期待大家在课上学到什么；大家做好自己的事情就可以了。”我们需要从更广阔的范围中更清晰地指出学习目标。
3. 学生学习过程的评价和教育的连续性
本科生、毕业后和继续教育阶段间无缝连接的需要目前已经被接受，而这之中所暗含的是对学生或学员预期学习结果的清晰展示，比如在其进入下一阶段前所要求掌握的临床沟通技能、开具处方能力或临床操作能力。
在学习者完成培训项目的每一个阶段，包括4、5或6年的本科生课程时，也需要有对其所取得的成果的清晰要求。针对每一个学习结果的进展情况，使用图表对之进行记录将有所帮助（图2）。
图2 第一阶段学生与其相对应的12个学习结果的进度表。每一个结果的预期进展分别由其第一、第二、毕业后学习阶段项目的最内层、中层、最外层的靶点表示。[已获得Harden RM允许: Learning outcomes as a tool to assess progression, Medical Teacher 29(7):682, 2007]
学习结果也对涉及不同阶段之间医学教育的持续性提供了蓝本。
学生在每一结果中的进展可以从不同方面看待（Harden, 2007）：
增加宽度，如扩展新的论题或不同的实践背景
增加困难度，如更高标准或深入的考量
增加对医疗实践的适用性和应用性，如从理论向实践的转变和将所学与医生的工作进行整合
增加熟练度，如进行更加高效的工作而较少出现错误和需要较少的监督
4. 以学生为中心和个性化学习
“当我们谈到个性化时…...我们所说的是希望教育项目满足学生或住院医师的学习需要，并为他们提供符合不同背景、学习水平和学习进度的教育经历，而非当前这种‘一刀切’的方法。”——Cooke et al., 2010
现在有向以学生为中心的教育和独立学习（independent learning）的转变趋势。如果期望学生也能对其学习负责的话，则需要教师和学生都对所要求的学习结果有清晰的认识。在卡内基教学促进基金会的报告（Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching Report，Educating Physicians）中指出，学习结果的标准化和学习过程的个性化是医学教育的四大目标之一（Cooke et el., 2010）。Cooke等人指出，清楚地解释学习结果可以提高教育效率，根据每位学习者的需求制定个性化教育，并尽可能减少学员的培训时长。同时，以学生为中心也要求通过对学习进行目标设置、反馈收集行为、自我激励和自我管理，来专注于帮助学员参与到对其学习的管理中。
5. 个人责任
不同的参与者，包括学生、教师、医疗工作者、社会大众和政府目前都期待能对教育项目的出口——学习结果有清晰的解释。
“（我们）需要对培训的终点和胜任力的培养有清晰的定义。”
——Calman, 2000
对学习结果的清晰解释对于支持目前在学术标准上的强调，以及医学院教育项目认证都十分重要。而学习结果对于通过如ASPIRE-to-excellence项目（www.aspire-to-excellence.org）对医学院的优秀教育成果进行认可也非常重要。
04 OBE的实行
1. 学习结果和指导目标
OBE会对学习结果进行确定、阐述并就其所有相关问题进行沟通。在20世纪60年代，Mager曾在推动使用指导目标时问道：如果一个人并不知道他的目的地是哪里，那他怎么能够决定如何到达目的地呢？学习结果与指导目标的五大重要区别为（Harden, 2002）：
学习结果如果设置恰当，则会是直观和易于掌握的，并易于应用在课程计划、教学、学习和评价中。
学习结果是一种广义陈述，常围绕着8~12个更高阶的学习结果的框架来设计。
学习结果认可知识、技能和态度在真正的临床实践中的相互作用和整合，以及其分离的真实性。
学习结果代表的是在学习结束时将取得和进行评价的内容，而不仅仅是愿望和所计划要获取的内容。
这种逆向设计（design-down）的方法鼓励教师和学生有共同的目标结果。
2. 结果框架
学习结果通常是表现为一个框架中一组公认的区域，而这些区域则代表了期望医生具有的能力。基于胜任力的教育与基于结果的教育有许多异曲同工之妙，而胜任力框架也可能与结果框架相似（Albaese et al., 2008）。被苏格兰医生采用的Dundee三环模型（Dundee three-circle model）（图3）则是结果框架的一个例子，这一模型包括了以下内容：
最内层环（做正确的事情）：技术胜任力——一名医生所应该能够做的事情，被分成7个区域，比如临床沟通技能、实践技能和操作。
中间层环（正确地完成事情）：智力、情绪和分析胜任力——一名医生如何处理其临床实践。这包括了对于基础科学和临床科学的理解、合适的态度、恰当的判断和决策。
最外层环（正确的人来完成事情）：个人智慧——一名作为专业人士的医生，包括了医生的角色和医生个人的发展。
图3 苏格兰医生模型（Scottish Doctor）中的Dundee三环框架（Dundee three-circle framework），包括12项学习结果区域（Scottish Deans’s Medical Curriculum Group: The Scotish Dcotor, 2008, AMEE, Dundee）
全球医学教育最低要求（global minimum essential requirements，GMER）规范也使用了相似的框架（Schwarz & Wojtczak, 2002）。ACGME则定义了对所有学科的医生培训均适用的六大胜任力（Leach, 2004）。这些都与图4中的苏格兰医生结果模型（Scottish Doctor outcomes）相关。
而最近更新和修改的加拿大对医学专家的教育的定位（CanMEDS）的框架，则以医生的六大角色为基础：医学专家、沟通者、合作者、领导者、健康倡议者、专业学者（Frank et al., 2015）。结果或胜任力框架中的每一个主要区域都可以更细节化。
图4 ACGME及苏格兰医生学习结果模型
3. 选择或准备结果框架
当第一次设定了一组学习结果后，对于框架的使用有以下几种情况：
采用上文提到的已存在的框架。
对已存在的框架进行修改，以适用于教育项目的特定需求。
设计新的框架。任何新的框架都应该根据框15.1中所描述的结果框架标准进行核对。
框15.1 结果及胜任力框架的标准
对使用者来说，框架清晰、直观。
该框架可反映已被接受和定义的胜任力区域。
教育项目的愿景和任务都可由所选取的区域反映。
结果区域的数量是可控的（常为6~12个）。
该框架支持在每一个区域中的结果的发展。
该框架显示出了不同结果间的关系。
05 OBE的实施
实施OBE的重要步骤之一就是确定用于实施OBE的框架。如前所述，已有许多国家选择使用胜任力模型来具体执行OBE。胜任力是用于描述首要结果的重要机制。然而，实现胜任力目标却是有挑战性的，而这就催生了平行概念（parallel concepts）、里程碑（milestones）和可信赖专业活动的产生。
里程碑提供了不同程度发展连续体的胜任力和子胜任力的叙述性描述。简单来说，里程碑所描述的是在相关的临床胜任力方面所期望学习者能够取得的在技术、知识和行为上的表现水平。里程碑设计了可观察行为和其他将学习者培养为医生的框架（图15.5）。而现在，ACGME则在美国将里程碑作为认证的一部分（Holmboe et al., 2015）。
图15.5 ACGME专科里程碑的示例模板，该模板中描述了毕业后培训项目的五个发展阶段。（已获得ACGME许可）
可信赖的专业行为（EPAs）的概念最先在荷兰出现，并首先在妇产科助理医师（physician assistant）的培训中得到应用。如最近由Ten Cate所定义的：
“可信赖的专业行为（EPAs）是专业实践的单元，可定义为当学员获得充分的特定胜任力后，可以信赖学员们在没有指导下完成的任务或职责。可信赖的专业行为（EPAs）的过程和结果是可以独立执行、观察、衡量的，因此，是可适用于可信赖的决策的。”
——Ten Cate et al., 2016
这是学员可被“信赖”的活动，可信赖专业行为（EPAs）应该是专业核心的代表。简单来说，EPAs所描述的是某一位专科医师在其住院医师或专科医师培训结束后可以独立完成的事情。使用里程碑作为“结构单元”来建立定义了专科核心活动的可信赖专业活动（EPAs），并将此作为一种用于定义培训项目更加整体化结果的方法，这已经在许多国家的许多专科中变得越来越流行。里程碑和可信赖专业行为（EPAs）可以指导项目和课程的评估（Ten Cate et al., 2015）。
基于结果的课程
在OBE中，关于教学和学习方法、课程内容、教育策略、评价、教育环境、甚至是学生选拔的决定，都应该以特定的学习结果为基础（Harden et al., 1999a）（图6）。现在，许多关于OBE的注意力则集中在具体化学习结果，而较少而集中在如何具体实施OBE。
OBE有两项要求。第一是学习结果应被清楚地定义和展现，第二则是与课程相关的决定均应以特定的学习结果为基础。只有当以上两个要求均满足时，才能推断这一项目是基于结果的（Spady, 1994）。不要使用学习结果作为课程或学习项目的表面形式。学习结果需要对教师或学员所做的决定产生影响。
图6 在课程计划中注重教育结果的课程模型。[已获Harden el al., 的许可：An introduction to outcome-based education, Medical Teacher 21(1):7 —14, 1999a]
一个标准的基于结果的设计次序的第一步就是对课程的出口学习结果进行具体化，下一步则是从这些出口结果中导出不同课程阶段的结果。然后就应该设计一个将每阶段学习结果与学习机会和评价关联起来的蓝图。胜任力、里程碑和EPAs的结合可辅助这些最初的步骤。而这一过程在课程的每一阶段、课程的所有单元和每个单元的学习活动中可以重复进行。在这个“自上而下”过程中，每一阶段、每门课程、每个单元和每次学习活动的结果都应该与出口结果联系起来并有助于出口结果的达成。
“教师们应该知晓并且可容易获得他们课程的书面学习结果，这样他们才能规划教学策略和方法。”——Subha Ramani, 2006
在OBE中需要注意的是，确保所有学生都能够掌握学习结果确实是教师的责任，同时每个学生完成学习结果可能有不同的方式。
06 OBE的误区
如果OBE存在问题，往往并不在于其原理，而在于在实践中是如何执行OBE的。
对于OBE，人们有许多的错误认知和理解：
有一些教师担心OBE更加在意细节而会忽略大方向。然而，这种想法或许会是可信的，但是随着20世纪60年代的目标转变，OBE则开始关注胜任力和元胜任力（meta-competence）的广义衡量标准（Harden et al., 1999b; Frank et al., 2010）。
一些教师认为OBE是一种威胁，会侵害他们的自由度和自主权。但恰恰相反的是，OBE并不会强行规定教学方法：正是公认学习结果的存在，使得教师有能力建立他们认为可以帮助学生获得所要求的学习结果的项目。
“在解放学习者的胜任力框架和禁止他们‘扩展学习’之间是有着明确的分界线的。”
——Dornan, 2010
还有其他人认为OBE忽略了医学教育中逐渐向以学生为中心的学习（student-centered learning）的转变趋势。恰恰相反，在OBE中，学生们是“主动体”，是能够对他们的学习担负起更多而不是更少责任的个体。在OBE中，教师和学习者可以围绕课程和评价形成一种共同合作的关系（Holmboe & Batalden，2015）。
还有一些教师担心OBE是关于最低限度胜任力的，但事实并不是这样的。如Brown 能力体系（Smith & Dollase，1999）中所述，学习结果可以就不同掌握水平进行具体化。同时，在不同教育系统里使用的里程碑也定义了所期望达到的表现水平和发展水平。
小结
OBE是医学教育的重要发展，是对于现今医学教育所面临挑战的回应，同时还提供了许多优势。对于学习结果的陈述，常通过胜任力、里程碑和可信赖专业行为，为帮助记录学生在不同教育阶段的进度和成长提供了一种新的描述和表达，并且也可帮助他们识别适合其个人需求的学习项目。
只有当确定了学习旅程的终点，我们才能确定到达目的地的最佳路线。
学习结果需要通过使用适合的结果框架来进行具体细化。既可以采用目前已存在的框架，也可以建立新的框架。通过使用结果框架，为每一门课程和每一次学习经历设定结果。而关于课程内容、教学方法、教育策略和评价的决定，都应该与达成共识的学习结果相关。
【信息来源：全国医学教育发展中心 校对：郭艳玲 审核：时华伟】